Demande permis de fouille

Demande d'autorisation de permis de fouille(s)

Veuillez faire votre Demande d'autorisation de permis de fouille(s) et pose de conduite(s) ci-dessous.

Requérant (entreprise responsable des travaux)

Raison sociale

Adresse

Téléphone

Courriel

Propriétaire(s) de la (des) parcelle(s) concernée(s)

1. Nom, prénom

1. Parcelle

2. Nom, prénom

2. Parcelle

3. Nom, prénom

3. Parcelle

Données géographique du lieu des travaux

Adresse complète (ou lieu-dit)

Parcelle n°

ECA n°

Dimension(s) de la (des) fouille(s)

a) En long de la route

b) En travers de la route

c) Sur le domaine privé

d) Profondeur moyenne fouille

e) Largeur moyenne fouille

Croquis

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Type de conduite(s)

Dimension(s) conduite(s)

Eau potable

Eaux usées

Autre(s)

Nombre de chambre(s)

Eau potable

Eaux usées

Eaux claires

Autre(s

Dimension(s) chambre(s)

Eau potable

Eaux usées

Eaux claires

Autre(s)

4. Divers :

Date et durée des travaux

Commentaire(s)

Plan de situation

Merci d'intégrer un plan de situation à l’échelle cadastrale 1 :500 ou 1 :1000 sur lequel figurera le tracé des nouvelles conduites et leur raccordement au réseau existant.

Plan de situation

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